Стеноз позвоночного (спинального) канала поясничного, грудного и шейного отделов

Спинальный стеноз — хроническое заболевание, при котором происходит сужение позвоночного канала. Чаще всего патология развивается во второй половине жизни, у людей в возрасте 50 лет и старше. Он не всегда вызывает симптомы — в ряде случаев он виден только на снимках. При симптоматическом течении стеноза у некоторых пациентов устранить проявления заболевания удается с помощью консервативных методов лечения. Но в ряде случаев требуется хирургическое вмешательство.

Раньше операции по поводу этого заболевания носили исключительно травматичный и агрессивный характер. Хирургу приходилось делать большой разрез, пересекать мышцы и другие ткани, удалять части позвонков. Естественно, это приводило к уменьшению стабильности позвоночного столба. Такие операции сопровождались риском тяжелых осложнений, и после них пациентам приходилось подолгу восстанавливаться. В клинике нейрохирурга Игоря Юрьевича Малахова проводятся наиболее современные малоинвазивные хирургические вмешательства с применением инновационной технологии iLESSYS^® Delta. Операция проводится через небольшой прокол инструментом толщиной примерно с карандаш. Общего наркоза зачастую не требуется, достаточно спинальной анестезии. Сразу после операции исчезают боли и другие симптомы, а уже на следующий день пациент может вставать, ходить и заниматься привычными делами. Звучит как отрывок из научно-фантастического романа — но в настоящее время это реальность, и такие вмешательства проводятся в Москве, в нашей клинике.

Мы вам перезвоним, оставьте свой номер телефона

Нажимая на кнопку «Отправить», я даю согласие
на обработку персональных данных

Частые локализации патологии

Чаще всего (по некоторым данным, до 75% случаев) стеноз позвоночного канала встречается в поясничном отделе позвоночника, потому что он подвержен самым высоким нагрузкам и при этом обладает высокой подвижностью. Во время одного исследования, проведенного в 2008 году, было обнаружено, что у каждого пятого человека старше 60 лет имеется данная проблема в поясничном отделе. Причем только треть из этих людей беспокоят те или иные симптомы в поясничном отделе.

На втором месте находится шейный отдел позвоночника. В нем заболевания, которые приводят к сужениям канала, возникают из-за того, что шейным позвонкам приходится выдерживать вес черепа, и при этом они очень подвижны. Спинальный стеноз в грудном и крестцовом отделах — редкость. Грудные позвонки хорошо фиксированы ребрами, а крестцовые и вовсе соединены в одну целую кость.

Классификация стеноза

Каждый позвонок состоит из двух основных частей: тела и присоединенной к нему дуги, внутри которой находится позвоночное отверстие. Когда все позвонки соединяются друг с другом, все вместе их отверстия образуют позвоночный канал. В нем находится спинной мозг. В месте соединения тела и дуги позвонка есть особые вырезки. Когда вырезки вышележащего и нижележащего позвонков соединяются, образуются межпозвоночные отверстия: через них выходят спинномозговые нервы.

Классификация основана на том, в каком месте они возникают:

• Центральный стеноз возникает в позвоночном канале и уменьшает его передне-задний размер. В зависимости от степени выраженности, он бывает двух разновидностей:
• при относительном передне-задний размер сокращается до 12 мм и менее;
• при абсолютном — менее 10 мм.
• Латеральный (фораминальный) возникает в межпозвоночном отверстии, при этом его диаметр сокращается до 4 мм и менее.
• Комбинированный затрагивает как позвоночный канал, так и межпозвоночное отверстие.

Спинной мозг и спинномозговые нервы «упакованы» в свои костные футляры неплотно: пространство внутри позвоночного канала и межпозвоночных отверстий имеет некоторый запас. Тут остается место для спинномозговой жидкости, кровеносных сосудов. При заболевании сдавливаются как нервные структуры, так и сосуды, нарушается кровоснабжение, ток спинномозговой жидкости. Это приводит к болям, симптомам, связанным с нарушением мышечного тонуса, движений, чувствительности. Если ничего не предпринимать, то со временем происходит атрофия нервов, развивается рубцовый, спаечный процесс. Неврологические нарушения могут стать необратимыми.

Почему возникает стеноз позвоночного канала

В зависимости от времени возникновения, стеноз позвоночного канала бывает врожденным и приобретенным.

Врожденный стеноз позвоночного канала формируется на 3–6 неделе внутриутробного развития. К ним могут приводить генетические нарушения у плода или инфекции у беременной женщины, воздействие на ее организм вредных веществ. Чаще всего причиной сужения становятся два врожденных заболевания:

• Врожденная хондродистрофия (ахондроплазия) — нарушение роста костей. Спинной мозг сдавливается из-за того, что дуги позвонков укорачиваются, утолщаются, и между позвонками возникают сращения.
• Диастематомиелия — образование в позвоночном канале перегородки, состоящей из костной или хрящевой ткани. При этом спинной мозг разделяется пополам.

Чаще всего врачам-неврологам и нейрохирургам приходится сталкиваться с приобретенным стенозами позвоночного канала. Эта форма заболевания может быть вызвана массой причин:

• Травмы, когда возникает перелом позвонков (в том числе патологический — например, при гемангиомах позвонков, остеопорозе, метастатическом поражении), их смещение, гематома (скопление крови в позвоночном канале). Это острые состояния, их нужно устранять немедленно.
• Костные шпоры (остеофиты) на позвонках. В частности, они могут возникать при остеоартрозе.
• Болезнь Педжета — заболевание, приводящее к утолщению и деформации костей, в том числе позвонков.
• Межпозвоночные грыжи — когда значительная часть межпозвоночного диска выступает за пределы тел позвонков, сдавливает спинной мозг и нервные корешки.
• Спондилолистез — состояние, при котором вышележащий позвонок смещается кпереди относительно нижележащего. Обычно эта патология развивается, если есть анатомический дефект дуги позвонка.
• Утолщение и обызвествление желтых связок — структур, помогающих скреплять позвонки друг с другом. Причиной, как правило, становится воспаление или дистрофический процесс.
• Утолщение капсулы межпозвоночных суставов. К этому приводит их воспаление, например, при болезни Бехтерева.
• Анкилозирующий гиперостоз (болезнь Форестье) — обызвествление передней продольной связки позвоночника.
• Застой крови в венах позвоночника, в результате чего они расширяются и сдавливают нервные структуры.
• Опухоли и кисты внутри позвоночного канала.

Врожденные и приобретенные причины спинального сужения канала могут сочетаться. При этом у некоторых людей позвоночный канал анатомически уже, чем в среднем — менее 15–20 мм в шейном отделе и менее 13–25 мм в поясничном. Это не патология, а лишь индивидуальная особенность, но она повышает риск возникновения болезни и также повышается риск возникновения абсолютного стеноза.

Симптомы

Проявления стеноза позвоночного канала зависят от того, в каком отделе позвоночного столба возникло заболевание, и насколько сильно сдавливаются нервные структуры. Также имеет значение длительность течения заболевания: если ничего не предпринимать, то со временем симптомы могут нарастать и становиться необратимыми.

Общие характеристики клинической картины спинального сужения позвоночного канала:

• В большинстве случаев симптомы возникают и нарастают медленно, в течение длительного времени.
• Боль обычно не беспокоит постоянно: чередуются обострения и периоды стихания симптомов.
• Проявления симптомов усиливаются во время определенных занятий, например, ходьбы или езды на велосипеде.
• Обычно состояние существенно улучшается в состоянии покоя, в положении сидя, лежа.
• Первым симптомом чаще всего становится боль. В редких случаях в первую очередь возникают другие неврологические расстройства, например, чувство онемения, нарушение движений.

Основные проявления спинального стеноза поясничного отдела:

• Боли в спине и пояснице — беспокоят практически всех пациентов.
• Слабость, чувство тяжести в ногах — у 1/3 пациентов.
• Синдром нейрогенной перемежающейся хромоты — очень характерное проявление, оно позволяет с высокой степенью достоверности заподозрить спинальный стеноз. Во время ходьбы возникает боль, а если сесть или наклониться вперед, то она практически полностью проходит. Этот симптом возникает у 90% пациентов.
• Боли в ногах простреливающего характера встречаются в 70% случаев.
• Синдром крампи — периодические судороги в икроножных мышцах.
• Чувство покалывания и онемения в нижних конечностях.
• Гипотрофия (ослабление и уменьшение в объеме) мышц нижних конечностей.
• Нарушение чувствительности в ногах, области половых органов, ануса. Этот синдром носит название седловидной анестезии, и он очень грозный.
• Нарушение функции органов таза. Например, расстройства со стороны мочеполовой системы могут проявляться в виде недержания мочи, частых мочеиспусканий или, напротив, задержки мочи при наполненном мочевом пузыре. У мужчин может развиваться эректильная дисфункция.

Основные проявления спинального стеноза шейного отдела:

• Боли в шее, которые могут отдавать в надплечье, лопатку, руку.
• Головокружение при резких движениях в шее. Могут происходить обмороки.
• Нарушение чувствительности, покалывание, онемение в области шеи, надплечья, руки.
• Слабость, снижение мышечного тонуса и ощущение дискомфорта в руках.
• В тяжелых случаях — нарушение дыхания, паралич мышц рук.
• Также при сильном, длительном сдавлении шейного отдела спинного мозга возникают неврологические расстройства в нижележащих частях тела. Со временем могут присоединяться симптомы, характерные и для стеноза в поясничном отделе.

Стеноз грудного отдела позвоночника встречается редко, и его симптомы неспецифичны, поэтому зачастую у таких пациентов подолгу не удается установить правильный диагноз.

Основные (частые) проявления стеноза в грудном отделе позвоночника:

• Слабость в одной или обеих ногах (иногда только в ступнях).
• Чувство онемения в ногах/ступнях.
• Ощущение тяжести, скованности в ногах.
• Нарушение чувства равновесия, шаткая походка.

Менее распространенные симптомы спинального стеноза в грудном отделе:

• Боли или чувство дискомфорта в спине, ребрах, ногах.
• Ощущение дискомфорта, стеснения в груди или животе.
• Боль в правой или левой половине тела, распространяющаяся вниз.
• Нарушение функции прямой кишки, мочевого пузыря.

Симптомы спинального стеноза в крестцовом отделе напоминают проявления стеноза поясничного отдела. Чаще всего пациентов беспокоят такие симптомы — боли в пояснице, жгучие боли, распространяющиеся в ягодицу и по задней поверхности ноги, чувство онемения и слабости в ногах. Возможны и такие грозные проявления, как нарушения функции мочевого пузыря, прямой кишки, седловидная анестезия. Это так называемый синдром конского хвоста — поражение нервов, которые спускаются ниже того места, где заканчивается спинной мозг. При стенозе позвоночного канала лечение должно начаться незамедлительно.

Характер сенсорных и двигательный нарушений зависит от того, на каком уровне находится спинальный стеноз и насколько выражено сдавление спинного мозга, нервных стволов. Так, для стеноза в поясничном отделе наиболее характерен монопарез (в более тяжелых случаях — моноплегия) — ослабление (вплоть до паралича) мышц одной ноги. Выраженный стеноз в шейном отделе очень опасен — ведь нарушения распространяются на все мышцы и чувствительные нервы ниже места сдавления. В ряде случаев это приводит к тетрапарезу — нарушению движений, слабости в обеих руках и ногах. При стенозе в грудном отделе может развиваться парапарез — слабость мышц обеих ног. У некоторых пациентов стеноз грудного отдела приводит к синдрому Броун-Секара. Он указывает на поражение половины спинного мозга и проявляется в виде пареза или паралича, утраты вибрационной и мышечно-суставной чувствительности в одной половине тела, а в противоположной половине утрачивается температурная и болевая чувствительность.

Методы диагностики

Для того чтобы выявить сужение позвоночного канала и оценить степень неврологических нарушений в отделе, врач может назначить следующие диагностические процедуры:

• Рентгенография позвоночника — наиболее «грубое» и наименее информативное исследование позвоночного сужения. Оно в основном помогает выявить костные патологии, остеофиты, переломы и смещения позвонков.
• Магнитно-резонансная томография дает информативную картину, позволяет хорошо оценить состояние мягких тканей позвоночного канала, в том числе спинного мозга, нервов.
• Компьютерная томография. Она может быть дополнена миелографией — введением в позвоночный канал контрастного раствора. При этом становятся хорошо видны место и степень сужения.
• Электронейромиография — исследование, во время которого в определенные мышцы вводят тонкие иглы и регистрируют с них электрические импульсы. Это помогает разобраться, какие нервы повреждены.

Современные подходы к лечению стеноза

У некоторых больных справиться с симптомами стеноза удается консервативными мерами:

• Медикаментозное лечение: обезболивающие из группы НПВС, миорелаксанты, витамины группы B.
• Блокады — введение анестетиков и гормональных препаратов непосредственно в место поражения. Это помогает подавить воспаление и болевые импульсы.
• Физиопроцедуры: магнитотерапия, амплипульс, электрофорез.
• Легкий массаж (но всем больным со спинальными стенозами строго противопоказана мануальная терапия!).
• Лечебная физкультура в щадящем режиме.
• Санаторно-курортное лечение. Хорошие виды реабилитационного лечения — водные процедуры и грязелечение.

Однако, некоторым пациентам (по некоторым данным — увы, более чем в половине случаев), лечение стеноза позвоночного канала поясничного отдела не помогает и симптомы не проходят. Чтобы устранить симптомы заболевания и предотвратить серьезные осложнения, приходится прибегать к хирургическим методикам.

В соответствии с классическим подходом, пациента начинали готовить к операции, когда его состояние очень сильно ухудшилось (традиционный подход «оперируй тогда, когда пациент уже настолько мучается, что просит яду»).При стенозе позвоночного канала поясничного отдела операции также проводятся. Основные показания выглядели так:

• Слабость в ногах, которая продолжает прогрессировать, вплоть до паралича.
• Сильные боли во время ходьбы.
• Расстройства мочеиспускания и/или дефекации.
• Нестерпимые боли.
• Ситуация сильно ухудшается, несмотря на консервативное лечение.

В настоящее время тщательное обследование помогает детально разобраться в причинах, степени спинального стеноза и сразу определить, нуждается ли пациент в хирургическом лечении. Это позволяет не дожидаться серьезных последствий и сильных проявлений симптомов и не тратить времени на бесполезные процедуры. Именно такого подхода придерживаются врачи в нашей клинике.

Разметка и установка порта перед эндоскопическим лечением стеноза

Ход операции по удалению спинального стеноза L4-L5, L2-L3

Хирургические вмешательства при спинальном стенозе: вчера и сегодня

Классика хирургического лечения — декомпрессионная ламинотомия. Во время этой операции хирург удаляет большую часть дуги позвонка, остистый (задний) отросток, часть желтой связки, межпозвоночных суставов. После этого стабильность позвоночного канала нарушается, поэтому приходится его фиксировать металлическими пластинами. Более щадящая разновидность данного лечения — ламинотомия, когда удаляют только небольшую часть дуги, если это позволяет снизить давление на спинной мозг. В шейном отделе может быть выполнена ламинопластика, когда удаляют боковую часть дуги, а оставшуюся часть как бы отгибают, и дефект закрывают металлической пластинкой.

• Ламинэктомия
• Ламинотомия
• Ламинопластика

Наверное, не нужно объяснять, что все эти операции и лечения весьма травматичны. Хирург делает большой разрез, пересекает крупные мышцы, а затем действует в ране отчасти вслепую. После таких вмешательств пациентам приходится восстанавливаться по несколько месяцев. И состояние улучшается не у всех. Некоторых перестают беспокоить боли и другие симптомы, а у некоторых они остаются или даже усиливаются. Неаккуратные действия хирурга могут сами по себе привести к данной проблеме. Также возможны осложнения в виде инфекций, разрывов оболочек спинного мозга, образования тромбов, усиления неврологической симптоматики.

К счастью, современная нейрохирургия может предложить намного более щадящую альтернативу. При центральных сужениях позвоночного канала в большинстве случаев можно применить инновационный подход iLESSYS^® Delta. Операцию проводят через один прокол с помощью инструмента диаметром примерно с карандаш. И это дает массу преимуществ:

• Это очень бережное вмешательство, чем другие способы лечения не нужно делать большой разрез.
• Не обязательно удалять большую часть дуги позвонка. Высокая точность, хорошая визуализация и контроль дают возможность провести операцию по удалению в минимальном объеме.
• При необходимости с помощью аппаратуры iLESSYS^® Delta можно установить кейдж — имплантат для замены поврежденного межпозвоночного диска в отделе.
• Не обязательно применять общий наркоз. Операцию можно провести под спинальной анестезией. При этом пациент находится в сознании и может общаться с хирургом.
• Система iLESSYS^® Delta позволяет удалить большинство видов патологических образований, вызывающих болезнь.
• Минимум противопоказаний, а риск осложнений в разы ниже, чем после классических операций.
• Боль и другие симптомы спинального стеноза исчезают сразу после операции, а уже на следующий день пациент может вставать, ходить и заниматься привычными делами.

Сегодня такие хирургические лечения выполняются не только в лучших зарубежных клиниках, но и в России. В клинике нейрохирурга Игоря Юрьевича Малахова для этого есть новейшее оборудование. Наши врачи имеют большой опыт успешного проведения таких вмешательств. Также мы применяем малоинвазивные операции при грыжах межпозвоночных дисков — TESSYS и CESSYS.

Посмотрите, что говорят пациенты

Состояние пациентки до эндоскопического лечения стеноза на уровне L3-L4 L5-S1

Мы избавляем людей от боли и других симптомов, восстанавливаем здоровье позвоночника и дарим радость активной жизни, применяя для этого самые инновационные, щадящие методики. Лучшая операция — та, без которой удалось обойтись. Но если хирургическое вмешательство всё же неизбежно — его нужно выполнить максимально результативно, аккуратно и бережно. Запишитесь на консультацию к нейрохирургу в нашей клинике — и мы обязательно постараемся вам помочь!

Мы вам перезвоним, оставьте свой номер телефона

Нажимая на кнопку «Отправить», я даю согласие
на обработку персональных данных