Стеноз пояснично-крестцового отдела позвоночника

Стенозом позвоночника называется состояние, при котором сужен позвоночный канал. В результате может возникнуть сдавление спинного мозга и/или отходящих от него нервных корешков, что проявляется в виде болей, нарушения чувствительности и движений. Поражение спинного мозга в результате сдавления называется миелопатией, а нервных корешков – радикулопатией.

Стеноз может возникнуть на любом уровне, чаще всего он встречается в самом нижнем отделе позвоночника – поясничном.

Немного о строении поясничного отдела позвоночника

Поясничный отдел позвоночного столба состоит из пяти позвонков, соединенных между собой с помощью межпозвоночных дисков и суставов. Позвонки тут весьма массивные, но и нагрузки на них приходятся высокие, к тому же в поясничном отделе позвоночника высока подвижность. За счет этого здесь часто возникают различные патологические процессы, и некоторые из них способны привести к спинальному стенозу. Крестец тоже состоит из пяти позвонков, но у взрослого человека они срастаются между собой и превращаются в единую кость. За счет этого они лучше защищены, но между последним поясничным и первым крестцовым позвонками сохраняется подвижное соединение, и в этом месте тоже может возникнуть стеноз.

При стенозе позвоночника в пояснично-крестцовом отделе далеко не всегда требуется хирургическое лечение. Зачастую получается справиться с симптомами с помощью медикаментозной терапии, лечебной гимнастики, физиопроцедур. Но иногда операция становится единственным возможным решением. Раньше такие вмешательства проводили через большие разрезы, и они были очень травматичными. В настоящее время устранить спинальный стеноз можно с помощью новейших малоинвазивных технологий – все они применяются в Центре нейрохирургии Игоря Юрьевича Малахова.

Причины возникновения

В течение жизни позвоночник постепенно «изнашивается». Происходят дегенеративные изменения в костной ткани позвонков, связках, межпозвонковых суставах. Это и приводит к сужению позвоночного канала. Наибольшее значение имеют изменения в межпозвонковых суставах, в них развивается остеоартроз. Поражение фасеточных суставов приводит к тому, что на них появляются костные разрастания – остеофиты. Это происходит у большинства людей к 50 годам, поэтому поясничные стенозы чаще всего встречаются в старшем возрасте. Причем у женщин риск развития патологии выше, чем у мужчин. 

Другими причинами развития стеноза позвоночного канала в пояснично-крестцовом отделе служат:

• протрузии, грыжи, секвестры межпозвоночных дисков;
• травмы позвоночника, переломы и подвывихи позвонков;
• хирургические операции и их последствия (спайки, рубцы);
• доброкачественные и злокачественные опухоли (позвоночник – одна из наиболее распространенных локализаций метастазов при разных типах рака);
• заболевания опорно-двигательного аппарата, такие как остеохондроз, спондилез, сколиоз;
• постоянные чрезмерные нагрузки на позвоночник;
• некоторые системные заболевания соединительной ткани, такие как ревматоидный артрит;
• утолщение и уплотнение связок позвоночника;
• спондилолистез – состояние, при котором вышележащий позвонок смещается кпереди по отношению к нижележащему;
• анкилозирующий спондилоартрит – болезнь Бехтерева;
• кисты позвоночного канала.

Выше перечислены причины приобретенного поясничного стеноза. В более редких случаях патология бывает врожденной, ее основные причины:

• Врожденная хондродистрофия (ахондроплазия) – нарушение развития и роста костей. Из-за этого дужки позвонков толстые и короткие, позвонки срастаются между собой.

Диастематомиелия – состояние, при котором в позвоночном канале есть перегородка из хрящевой или костной ткани, а спинной мозг раздваивается.

Самая частая причина сужения позвоночного канала в пояснично-крестцовом отделе – дегенеративные процессы в позвоночнике. Врачи часто применяют термин «дегенеративный стеноз».

Симптомы

На ранних стадиях заболевание может протекать бессимптомно. Жалобы возникают по мере того, как всё больше сдавливается спинной мозг, его корешки.

Клиническая картина зависит от того, какие нервные структуры сдавлены, насколько сильно. Обычно симптомы нарастают медленно, в течение длительного времени. Поначалу они не доставляют особого дискомфорта, но потом могут стать мучительными. Беспокоят боли, нарушается чувствительность и движения в определенных частях тела. Наиболее характерные проявления:

• Корешковая боль возникает из-за сдавления или раздражения нервных корешков. Проявляется в виде боли, которая спускается по пояснице и ягодице, задней поверхности ноги. Такое состояние называется ишиасом. Помимо болевых ощущений, могут беспокоить судороги в голенях, стопах.
• Поясничная радикулопатия – сдавление или раздражение нервных корешков, которое приводит к покалыванию, чувству онемения и/или слабости. Эти ощущения распространяются из области поясницы в ягодицу и ногу на одной стороне.
• Нейрогенная хромота – последствие сдавления спинного мозга в виде симметричных болей в ногах во время длительного пребывания в положении стоя или ходьбы. Человек чувствует себя хорошо, когда находится в покое, но не может ходить на большие расстояния из-за болей. Обычно болевой синдром исчезает в течение 5–10 минут, если посидеть или наклониться вперед. Также могут беспокоить чувство онемения и слабость в ногах.
• Шаткая походка, ходьба с широко расставленными ногами.

«Висящая стопа» («конская стопа»). Этот симптом возникает при сдавлении пятого поясничного корешка спинного мозга. В результате нарушения иннервации мышц больной не может поднять стопу, она «висит», «шлепает» во время ходьбы. Это особенно сильно заметно при подъеме по лестнице.

У спинального стеноза в поясничном и других отделах позвоночника нет «стандартного» течения. Симптомы не всегда усиливаются со временем. У многих людей чередуются периоды обострения и улучшения состояния. Клиническая картина вариабельна даже при одном и том же типе, локализации стеноза. Но это не повод ждать, что всё обойдется и «пройдет само». Чтобы не получить серьезных осложнений, нужно своевременно обратиться к врачу.

Какие симптомы опасны?

От спинного мозга на всем протяжении справа и слева отходят нервы. Они выходят из позвоночного канала через межпозвоночные отверстия. Но спинной мозг короче позвоночника, поэтому места выхода спинномозговых нервов не совпадают с соответствующими межпозвоночными отверстиями. Чтобы пройти через них, нервам нужно спуститься. За счет этого ниже того места, где заканчивается спинной мозг, образуется пучок нервных волокон – конский хвост. Он состоит примерно из 10 пар нервных корешков.

Некоторые симптомы указывают на то, что спинной мозг и/или конский хвост сдавлены очень сильно:

• мучительная, невыносимая боль в пояснице;
• острая, стреляющая, жгучая боль в ноге;
• прогрессирующая слабость и снижение мышечного тонуса в одной или обеих ногах;
• седловидная анестезия: онемение в области половых органов, ануса и в верхней части бедер по их внутренней поверхности;
• потеря контроля над мочеиспусканиями и дефекациями: задержка или недержание мочи/кала.

Если у пациента есть проявления сдавления конского хвоста, то применяют термин «синдром конского хвоста». При сдавлении конечного отдела спинного мозга диагностируют синдром мозгового конуса.

Классификация

В зависимости от места сужения, выделяют три основные разновидности стеноза пояснично-крестцового отдела позвоночника:

• Латеральный (фораминальный) – сужение отверстий, через которые выходят спинномозговые нервы. При этом развивается радикулопатия, беспокоят корешковые боли. Фораминальный стеноз бывает разных подтипов (нередко они сочетаются):

• стеноз латерального кармана – в месте, которое нерв проходит непосредственно перед тем, как войти в межпозвоночное отверстие;
• в межпозвоночном отверстии;
• дистальный латеральный стеноз – сразу после выхода нерва из межпозвоночного отверстия.

• Центральный – сужение позвоночного канала и сдавление спинного мозга (на уровне первого и второго поясничных позвонков) или конского хвоста. При этом развивается миелопатия, синдром конского хвоста.
• Комбинированный – сочетание латерального и центрального стеноза. 

Осложнения

В некоторых случаях без адекватного лечения спинальный стеноз приводит к мучительным симптомам и инвалидности. Возможные последствия:

• сильные мучительные боли в пояснице, ногах;
• стойкий парез (нарушение движений) и паралич ног;
• снижение чувствительности в ногах и нижней половине тела, вплоть до полной утраты;
• нарушение контроля над мочеиспусканиями и дефекациями;
• нарушение половой функции, эректильная дисфункция у мужчин.

Диагностика

Чтобы установить причину спинального стеноза, оценить его локализацию и степень сдавления нервных структур, проводят следующие процедуры:

• Неврологический осмотр. Врач оценивает мышечную силу и тонус, чувствительность, рефлексы, оценивает болевой синдром и пр.
• Рентгенография – самое быстрое и простое исследование позвоночника, но оно дает минимум информации. На снимках видны только грубые патологии, затрагивающие кости, например, переломы, смещения позвонков, остеофиты.
• Магнитно-резонансная томография – современный золотой стандарт в диагностике спинальных стенозов.
• Компьютерную томографию проводят, когда по тем или иным причинам не удается провести МРТ.
• Миелография – исследование с применением КТ, во время которого в позвоночный канал вводят контрастный раствор.
• Электронейромиография. Во время этой процедуры в мышцы вводят игольчатые электроды и регистрируют скорость прохождения нервного импульса.

Качественное обследование зачастую помогает сразу определить, требуется ли хирургическое вмешательство. Врач в Центре нейрохирургии Игоря Юрьевича Малахова проведет осмотр и назначит все необходимые диагностические процедуры.

Лечение

Исследования показывают, что у 60–90% пациентов состояние улучшается после курса консервативной терапии или хирургического вмешательства. Необходимость в операции есть далеко не всегда. Это зависит от причин стеноза, стадии заболевания, клинической картины. Например, межпозвоночные грыжи чаще всего можно лечить консервативно, а при костных разрастаниях – остеофитах – требуется хирургическое лечение.

Посмотрите ход операции по удалению стеноза в поясничном отделе позвоночника

Медикаментозная терапия

При стенозах пояснично-крестцового отдела позвоночника применяют различные медикаментозные препараты:

• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – это обычные обезболивающие. Например, чтобы снять боли в спине, часто используют ибупрофен.
• Габапентиноиды – препараты, которые используются для лечения эпилепсии. К этой группе относятся габапентин и прегабалин. При спинальном стенозе они могут уменьшить нервную боль.
• Аналоги простагландинов улучшают приток крови к сдавленным нервам и за счет этого уменьшают боль.
• Миорелаксанты расслабляют мышцы, снимают спазм. Иногда их применяют в виде кратковременного курса.
• Местные инъекции – введение препаратов из группы глюкокортикостероидов непосредственно в место, где находятся сдавленные нервные корешки.
• Опиоидные анальгетики применяют только в крайних случаях, когда беспокоят очень сильные боли.

Физиотерапия и массаж

Уменьшить боли, вызванные сдавлением спинного мозга и нервов, помогают некоторые физиопроцедуры. При остеоартрозе суставов позвоночника хорошо помогает тепло. За счет прогревания тканей усиливается приток крови, улучшается трофика нервов.

В некоторых случаях применяют радиочастотную аблацию (РЧА). Эта методика относится, скорее, не к физиотерапии, а к хирургии. В область нерва, отвечающего за болевую импульсацию, вводят игольчатый электрод и подают на него радиоволны высокой частоты. В итоге нерв нагревается и перестает передавать импульсы.

Полезен лечебный массаж. Некоторым пациентам помогает иглорефлексотерапия.

Лечебная гимнастика

Физические упражнения помогают укрепить мышцы поясницы, улучшить гибкость позвоночника, чувство равновесия.

Хирургическое лечение

Традиционно хирургическое лечение при поясничном стенозе рассматривали только в крайних случаях, когда становилось однозначно понятно, что без операции не обойтись:

• мучительные симптомы, которые сильно снижают качество жизни и не дают заниматься повседневными делами;
• сильные боли, вызванные сдавлением спинного мозга;
• стало сложно ходить, сохранять равновесие;
• утрата контроля над мочеиспусканиями, дефекациями, нарушение половой функции.

Такая осторожность нейрохирургов была связана с тем, что раньше операции выполняли через большие разрезы, они были очень травматичными. В настоящее время существуют малоинвазивные вмешательства. Удалить межпозвоночную грыжу и устранить другие причины стеноза зачастую можно через один небольшой прокол инструментом толщиной примерно с карандаш. Такие операции – TESSYS, iLESSYS – проводятся в Центре нейрохирургии Игоря Юрьевича Малахова. У нас есть для этого необходимое оборудование, и наши врачи обладают обширным опытом.

В настоящее время нет необходимости тратить время на заведомо неэффективную медикаментозную терапию. Обследование сразу покажет, нужно ли оперировать.

Чтобы освободить сдавленный спинной мозг или его корешки, выполняют следующие хирургические манипуляции:

• Ламинэктомия – удаление задней части позвонка: остистого отростка и дуги.
• Ламинотомия – более щадящее вмешательство, когда удаляют часть дуги позвонка.
• Фораминотомия – расширение отверстия, через которое выходит спинномозговой нерв.
• Фасетэктомия – удаление лишней костной ткани, сдавливающей нервные структуры, в области фасеточных суставов.

Главные преимущества малоинвазивных операций в том, что они менее травматичны, сопровождаются меньшей кровопотерей. Зачастую вместо наркоза можно обойтись спинальной анестезией – пациент во время операции остается в сознании, но не чувствует боли. Восстановительный период короче, а пациент намного быстрее возвращается к привычным делам и повседневной жизни.

Профилактика

У всех людей старше 50 лет в позвоночнике развиваются дегенеративные процессы, поэтому предотвратить спинальный стеноз на 100% не получится. Но с помощью некоторых мер можно существенно снизить риски:

• Регулярно выполняйте физические упражнения – они помогают укрепить мышцы и сохранить гибкость позвоночника.
• Поддерживайте правильную осанку.
• Правильно поднимайте тяжелые предметы: сгибать поясницу нельзя, работать должны тазобедренные и коленные суставы.
• Поддерживайте здоровый вес. Каждый лишний килограмм оказывает дополнительную нагрузку на поясницу.
• Не курите, а если вы страдаете этой вредной привычкой – бросьте. Из-за спазма сосудов у курильщиков ухудшается приток крови к структурам позвоночного столба.

И, конечно же, если стала беспокоить боль в спине или другие симптомы – нужно как можно раньше посетить врача и пройти обследование. Чем раньше начать лечение, тем быстрее получится справиться с проблемой и избежать опасных осложнений. Нейрохирурги в нашей клинике готовы вам помочь. Мы работаем в соответствии с международными рекомендациями и применяем наиболее современные технологии.

Мы вам перезвоним, оставьте свой номер телефона

Нажимая на кнопку «Отправить», я даю согласие
на обработку персональных данных