Грыжи пояснично-крестцового отдела

До 80% всех межпозвоночных грыж возникает в поясничном отделе. Причины в том, что позвонки здесь обладают высокой подвижностью, а на диски приходятся очень высокие нагрузки. Чаще всего встречаются межпозвоночные грыжи между четвертым и пятым поясничными позвонками (L4–L5). На втором месте по распространенности находится поражение дисков между пятым (последним) поясничным и первым крестцовым позвонками (L5–S1). На третьем месте – локализация грыжи L3–L4.

Межпозвоночная грыжа в крестцовом отделе возникает, когда наружная более плотная часть диска (фиброзное кольцо) ослабляется, растягивается и в дальнейшем разрывается. При этом часть диска начинает выступать за пределы тел позвонков. Она может сдавливать спинной мозг, нервные корешки и приводить к болям, другим симптомам.

Далеко не все пояснично-крестцовые межпозвоночные грыжи являются показанием к хирургическому лечению. Но если вмешательства всё же необходимы – нельзя откладывать, в дальнейшем заболевание может привести к тяжелым осложнениям, инвалидности. В Центре нейрохирургии Игоря Юрьевича Малахова практикуются наиболее современные подходы:

• Наши врачи применяют точные методы диагностики, чтобы сразу достоверно определить, нужно ли хирургическое лечение. В одних случаях это помогает сэкономить время на неэффективном консервативном лечении, а в других – избежать ненужной операции.
• Мы удаляем межпозвоночные грыжи по современной малоинвазивной технологии TESSYS. Вместо разреза хирург делает лишь небольшой прокол в области поясницы. Специальное оборудование позволяет провести вмешательства с ювелирной точностью, максимально аккуратно, свести к минимуму риск осложнений и сильно сократить продолжительность реабилитационного периода.

Клиническая картина

Основной симптом межпозвоночных грыж в поясничном-крестцовом отделе – боль. В пояснице она обычно тупая, пульсирующая, в ноге на стороне поражения – намного сильнее. Пациенты часто описывают такую боль как острую, жгучую, пронзающую, напоминающую удар током. Болевые ощущения могут возникать и усиливаться под действием следующих факторов:

• длительное пребывание в положении стоя, сидя;
• ходьба – иногда даже на короткие расстояния;
• смех, чихание, резкие движения;
• наклоны вперед, например, когда человек долго сидит ссутулившись;

Интенсивность боли зависит от размеров грыжи, от того, с какой стороны от позвонка она находится и насколько сильно сдавливает нервные структуры.

Нередко возникают неврологические симптомы в ногах – они тоже вызваны сдавлением нервов. Это проявляется в виде слабости мышц, чувства онемения, неприятного покалывания, «ползания мурашек».  Иногда возникает характерный симптом в виде «свисающей стопы», когда нарушается тыльное сгибание стопы и пальцев. При этом человеку трудно подниматься по лестнице, стоять на цыпочках.

Грозное проявление пояснично-крестцовой грыжи – так называемый синдром конского хвоста. Он характеризуется следующими симптомами:

• Нарушение контроля над мочевым пузырем и прямой кишкой.
• Боли в области поясницы.
• Слабость в обеих ногах.
• Нарушение чувствительности, онемение в области половых органов, промежности и заднего прохода (седловидная анестезия).

Если не устранить сдавление нервов, то оно может привести к полному параличу и утрате чувствительности, необратимым нарушениям. Таким пациентам зачастую требуется неотложная медицинская помощь.

Клиническая картина зависит от того, на каком уровне возникла грыжа межпозвоночного диска:

• L3–L4. Возникает боль в четырехглавой мышце – на передней поверхности бедра. Во время осмотра врач обнаруживает ослабление коленного рефлекса (знаменитая процедура, когда по колену постукивают молоточком).
• L4–L5. Возникает синдром «свисающей стопы». Боль беспокоит в верхней части стопы, может распространяться в ягодицу. В этих же местах возникает онемение.
• L5–S1. Боль распространяется по наружной или задней поверхности голени и стопы. При этой локализации грыжи у пациента  может быть затруднения при стоянии на носках. Ослабляются или отсутствуют ахиллово и подошвенный рефлексы. 

Симптомы подсказывают, в каком месте находится грыжа, но точный диагноз, конечно же, можно установить только после обследования. Оно включает компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, миелографию.

Виды лечения

В 90% случаев симптомы пояснично-крестцовой грыжи проходят сами без лечения. Это происходит из-за того, что грыжа со временем теряет воду и «усыхает», а организм разрушает ее, как инородное тело.

Обычно лечение начинают с консервативных мер: прикладывания холода в первые 48 часов с момента возникновения симптомов и тепла впоследствии, обезболивающих препаратов, миорелаксантов, физиопроцедур, массажа, физиотерапии. В большинстве случаев это помогает. Но иногда приходится удалять грыжу хирургически.

Показания к удалению грыжи

Обычно удаление при грыжах межпозвоночных дисков в поясничном отделе назначают, когда консервативное лечение не помогает спустя 4-6 недель, и у пациента есть выраженные симптомы:

• боль, которую не удается снять лекарствами;
• онемение, слабость в ногах;
• сложно стоять, ходить;
• нарушение контроля над мочеиспусканиями, дефекацией.

В соответствии с современными подходами, не стоит ждать, когда пациенту станет уже настолько плохо. Обследование сразу покажет, нужно ли оперировать.

Виды операций

Чаще всего достаточно удалить только грыжу. В редких случаях приходится удалять весь диск и заменять его на искусственный протез или сращивать соседние позвонки (выполнять спондилодез) и укреплять соединение между ними металлическими конструкциями.

Раньше такие операции всегда выполняли через разрез длиной 15–20 см, они были обширными и кровавыми. Хирург пересекал мышцы, отрывал их от кости распатором. Потом нужно было выкусывать 2–3 остистых отростка и 2–3 дужки позвонков. Затем, орудуя в ране практически вслепую, врач удалял выступающую часть диска. Если при этом он случайно повреждал кровеносные сосуды (вероятность была не такой уж и низкой), то развивалось сильное кровотечение. После таких вмешательств пациентам в среднем приходилось восстанавливаться по 4 месяца, буквально заново учиться ходить. Был высок риск осложнений.

В настоящее время проводятся микрохирургические – так называемая микродискэктомия. Ее выполняют через разрез длиной 2–3 см. 

Наиболее современное решение при поясничных межпозвоночных грыжах – операция TESSYS. Ее проводят всего через один прокол в области поясницы инструментом толщиной примерно с карандаш.

В чем преимущества методики TESSYS?

• Это довольно быстрая манипуляция, обычно она длится менее часа.
• Не нужно делать большого разреза – достаточно прокола 1 см.
• Тонкий инструмент можно подвести к пораженному диску через межпозвоночное отверстие. Не нужно выкусывать костную ткань.
• Современная аппаратура позволяет провести работу с ювелирной точностью. Хирург полностью контролирует все свои движения, не действует вслепую.
• Вместо общего наркоза можно провести спинальную анестезию: ввести препарат в позвоночный канал и «заморозить» только нижнюю часть тела. Во время проведения пациент в сознании и даже может беседовать с врачом. За счет этого нет риска осложнений, связанных с общей анестезией, не нужно ждать, когда пациент пробудится от наркоза.
• TESSYS позволяет проводить операции любого уровня сложности: удалять грыжи или отдельно лежащие фрагменты межпозвоночных дисков (секвестры).
• Уже сразу после удаления пациент чувствует, что его перестали беспокоить боли. На следующий день ему разрешают вставать и ходить.
• Минимум противопоказаний и низкий риск осложнений.

Противопоказания

К классическим хирургическим вмешательствам противопоказаний много. Не всякий пациент с сильно ослабленным здоровьем и сопутствующими заболеваниями способен перенести такое хирургическое вмешательство. Поэтому раньше среди нейрохирургов бытовала фраза: «оперируйте, только когда пациент уже настолько мучается, что просит яду». Сегодня дожидаться такой ситуации не нужно. Метод TESSYS имеет минимум противопоказаний, сопровождается низким риском осложнений, и его применяют во многих случаях, когда операция через разрез противопоказана. 

Подготовка

В первую очередь нейрохирург должен провести тщательное обследование пациента. МРТ и КТ помогают определить показания к хирургическому лечению и правильно спланировать операцию.

Как и перед любым хирургическим вмешательством, предварительно нужно пройти предоперационное обследование. Оно включает общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, д-димер, группа и резус фактор, фенотипирование эритроцитов, анализы на инфекции (сифилис, вирусные гепатиты, ВИЧ),исследование свертываемости крови. ЭКГ, флюорографию или мскт органов грудной клетки, (должна быть выполнена не менее чем год назад), УЗИ вен ног, в некоторых случаях, УЗИ сосудов шеи, ЭХО-кг, гастроскопию. 

Если вмешательство будет проводиться под спинальной анестезией, то никакой дополнительной подготовки не нужно. Если же предстоит наркоз, то за 8–12 часов до него нельзя ничего есть и пить.

Как проводится хирургическое вмешательство?

Во время операции TESSYS грыжу удаляют с помощью специального тонкого инструмента – трансфораминального эндоскопа. Его вводят через небольшой надрез на коже и аккуратно продвигают к позвоночнику, раздвигая ткани. За счет этого минимально травмируются мышцы и связки. В спинномозговой канал эндоскоп вводят через естественные отверстия между позвонками. Когда грыжа удалена, инструмент так же аккуратно извлекают.

Удаление грыжи поясничного отдела, с громадным секвестром, парезом в ноге и задержкой мочеиспускания. Регресс в послеоперационном периоде.

Риск осложнений

Операции по удалению межпозвоночных грыж, как и любые хирургические вмешательства, сопровождаются определенными рисками. Возможны следующие осложнения и проблемы:

• Случайное повреждение нерва. Из-за этого в определенной части тела (той, которую иннервировал этот нерв) нарушается чувствительность, движения или беспокоят хронические боли.
• Повреждение твердой мозговой оболочки. Если хирург вовремя обнаружил и закрыл разрыв, то проблем не будет. В противном случае позже могут беспокоить головные боли.
• Инфекционные осложнения. Иногда в рану может проникнуть инфекция. Вероятность выше при большом разрезе.
• Постоянная боль в пояснице. В некоторых случаях операция не помогает. Боли могут вернуться из-за новой грыжи или других причин.

Рецидив грыж. По статистике, они возникают повторно в 10–15% случаев. Но при использовании эндоскопического удаления, риск рецидива кратно меньше в связи с отсутствием рассечения фиброзного кольца, как при открытых операциях. 

Наверное, не стоит объяснять, что при открытых операциях риск осложнений намного выше. При применении малоинвазивной методики TESSYS он минимален.

Восстановительный период

Вот такие швы остаются после эндоскопической операции

После открытой операции на поясничном отделе позвоночника реабилитационный период продолжается несколько месяцев. Пациент буквально заново учится садиться, вставать, ходить. Нередко на первых порах требуются ходунки, посторонняя помощь. Беспокоят сильные боли, и их нужно купировать препаратами. Даже вернувшись домой из клиники нейрохирургии или реабилитационного центра, обычно необходимо продолжать занятия с реабилитологом, приглашать специалиста на дом. Одним словом, после таких операций нужно запастись терпением – процесс восстановления и возврата к привычной жизни занимает много времени.

После операции TESSYS пациент может самостоятельно ходить уже в тот же день или через 12 часов. Его можно сразу выписать домой. Впоследствии в течение некоторого времени нужно соблюдать небольшие ограничения и заниматься ЛФК, назначенной врачом.

Состояние пациентки до и после операции по эндоскопическому удалению грыжи диска  

Состояние пациента с большой грыжей диска L4-L5 до проведения эндоскопической операции

Состояние пациента через сутки после операции по удалению большой грыжи диска L4-L5

Стоимость хирургического вмешательства

Многие пациенты, впервые услышав о методе TESSYS, думают, что такие высокотехнологичные операции непременно должны стоить намного дороже, чем классические. Действительно, оборудование для таких вмешательств обходится для клиники недешево, но это лишь разовые инвестиции. Зато в дальнейшем можно всякий раз неплохо экономить на более коротком сроке госпитализации, медикаментозных препаратах, реабилитационных мероприятиях. И что самое главное – пациент выигрывает от этого во всех отношениях.

Запишитесь на прием к врачу в Центре нейрохирургии Игоря Юрьевича Малахова. После осмотра специалист назначит необходимое обследование и составит оптимальную тактику лечения – в соответствии с современными международными подходами.

Посмотрите ход операции по удалению грыжи диска L4-L5

Отзывы пациентов